Воскресенье, 06 Октябрь 2013 13:37

Анализ современного состояния офтальмологической службы Российской Федерации.


Уважаемые коллеги!
В течение последних лет произошли существенные изменения в законодательной базе отечественного здравоохранения, изменились условия финансирования. К сегодняшнему дню практически сформированы новые законодательные основы оказания медицинской помощи населению России, продолжается формирование нормативно-правовых документов.

Новый федеральный закон «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» определил права и обязанности медицинских организаций, медицинских работников, формы и порядки оказания медицинской помощи на основе стандартов.

 

Постановлением Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 лет» определены средние нормативы объемов и критерии доступности и качества медицинской помощи.

 


Специальные распоряжения Правительства обозначили новый перечень показателей эффективности деятельности медицинского персонала и механизмы оплаты труда в зависимости от количества и качества предоставляемых медицинских услуг, а также стратегию развития медицинской науки на ближайшие 12 лет.

 

 


Нормативно-правовые акты в области офтальмологии сформулированы в Порядках оказания медицинской помощи взрослому и детскому населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты. Данные документы содержат основные положения об организации всех звеньев офтальмологической службы, стандарты материально-технического оснащения и рекомендуемые штатные нормативы учреждений всех уровней.
Таким образом, практически полностью сформирована законодательная и нормативная база для дальнейшего развития офтальмологической службы Российской Федерации. Реализация обновленного законодательства, безусловно, сказывается на организационных аспектах, ресурсах нашей службы и их деятельности.  
Нами, совместно с Министерством здравоохранения России, проведена большая работа по мониторингу и анализу современного состояния офтальмологической службы Российской Федерации.
В целом деятельность офтальмологической службы признана удовлетворительной. Однако, в отдельных регионах ситуация по ряду показателей не может не вызывать беспокойства. Вскрылись некоторые неутешительные тенденции. В рамках настоящего доклада я намерен ознакомить вас с основными статистическими данными.

В 2012 г. в Российской Федерации зарегистрировано  более 16 миллионов случаев заболеваний глаза и его придаточного аппарата. Из них более 1/3 выявлены впервые в жизни. Показатель общей заболеваемости глаза и его придаточного аппарата – 11 297,7 на 100 тысяч населения. В сравнении с 2011 годом прирост показателя общей заболеваемости составил 2%. Выявляемость заболеваний по сравнению с 2011 годом возросла на 5,6%.

Среди регионов с максимальным уровнем заболеваемости органа зрения выделяются Ненецкий автономный округ, Алтайский край, Республики Алтай, Карелия, Чувашия, Удмуртия, Ивановская, Оренбургская области, Чукотский автономный округ. В перечисленных субъектах Российской Федерации заболеваемость в 1,5-3 раза выше, чем в среднем по России.

Среди детского населения России по данным на конец 2012 года зарегистрировано 3,5 миллиона случаев заболеваний глаза и его придаточного аппарата. Из них около половины выявлены впервые в жизни.
В сравнении с 2011 годом показатель общей заболеваемости органа зрения у детей снизился на 2,5% и составил 13 242,5 на 100 тысяч детского населения. Это выше, чем показатель среди взрослого населения, на 17%. Первичная заболеваемость увеличилась за последний год на 5,4%.

Наиболее высокие показатели общей заболеваемости среди детей, превышающие среднероссийский уровень в 1,5 - 2 раза, отмечены в Ненецком, Ямало-Ненецком автономном округах, Курганской, Архангельской, Мурманской областях, Чувашской Республике, Республике Марий-Эл, г.Санкт-Петербурге.

Основные ресурсы офтальмологической службы Российской Федерации на начало 2013 года представлены на слайде.
По данным отчетов федерального статистического наблюдения к началу 2013 года  в стране насчитывалось 13 637 врачей-офтальмологов, что составляет 94% от всех врачей-офтальмологов, работающих в государственной системе не только Минздрава, но и других министерств и ведомств. В сравнении с предыдущим годом число врачей уменьшилось на 412 (почти на 3%). 
Функционируют более 6,5 тысяч офтальмологических кабинетов, коечный фонд насчитывает 21 628 единиц. В нашей стране работают 25 специализированных офтальмологических больниц.

В соответствии со штатными нормативами, утвержденными Минздравом России в Порядках оказания медицинской помощи больным с заболеваниями глаза и его придаточного аппарата и орбиты, в 2012 году продолжился рост числа должностей врачей-офтальмологов. Однако, он не сопровождался адекватным ростом занятых должностей из-за недостатка физических лиц специалистов.  
В целом по России прослеживается следующая ситуация – увеличиваются штатные и занятые должности, а также число физических лиц врачей-офтальмологов, однако уровень роста каждого показателя различается почти в два раза, самый низкий – это прирост физических лиц.

В связи с этим, при сохраняющемся коэффициенте совместительства на уровне 1,3 укомплектованность штатных должностей снижается на всех уровнях, а в особенности – в первичном амбулаторном звене.

На слайде представлена динамика кадровой структуры амбулаторного звена офтальмологической службы за последний год. При росте количества штатных должностей отмечается тенденция к уменьшению числа физических лиц врачей-офтальмологов, работающих на занятых должностях.

По-прежнему актуальной остается проблема неравномерного распределения кадрового ресурса. При среднем показателе обеспеченности населения Российской Федерации врачами-офтальмологами 1,0 на 10 тысяч населения сохраняются значительные региональные различия – от 0,6 до 1,2 на 10 тысяч.
В 33 регионах страны отмечается сокращение численности врачей-офтальмологов, причем в 14 из них обеспеченность офтальмологами была исходно низкой (Псковская, Московская, Вологодская, Свердловская области, Камчатский край, Республика Татарстан и ряд других).
Стоит отметить и положительный момент в обеспеченности врачами. Так, например, увеличилось число офтальмологов при их исходном дефиците в Ставропольском крае (на 29  врачей), в Республике Башкортостан (на 17), в Оренбургской области (на 13), в Иркутской области (на 13), в Омской области. В Москве и Санкт-Петербурге, где сосредоточены основные офтальмологические ресурсы, число врачей-офтальмологов сократилось на 355, но обеспеченность осталась самой высокой среди регионов.

В ряде субъектов Российской Федерации отмечается очень высокий коэффициент совместительства. Так, один врач занимает около 2 должностей в Еврейской автономной области, Новгородской, Кемеровской областях, Республике Тыва, Камчатском крае. Эта ситуация не всегда коррелирует с обеспеченностью врачами-офтальмологами. Так, при самой низкой обеспеченности офтальмологами в Псковской, Вологодской, Свердловской областях, Республике Татарстан коэффициент совместительства 1,4 – 1,5, т.е. чуть выше среднероссийского.

За последние 5 лет в среднем по России отмечается снижение доли врачей, имеющих квалификационные категории. В ряде регионов количество врачей 1-й и высшей квалификационных категорий крайне недостаточно. Главным внештатным специалистам этих регионов, которые перечислены на слайде, следует уделить особое внимание качеству профессиональной подготовки кадров. В то же время в отдельных регионах этот показатель значительно превышает среднероссийский: это Пензенская, Смоленская, Вологодская, Тамбовская  области, Красноярский край, Республика Карелия.

Положительная тенденция отмечена в сертификации специалистов офтальмологов. В настоящее время сертификат специалиста имеют 97% врачей. 

Таким образом, на сегодняшний день рост штатных должностей не сопровождается должным увеличением числа врачей-офтальмологов, в результате снижается укомплектованность штатов.
При незначительном сокращении численности врачей-офтальмологов в целом по отрасли, отмечается существенный дефицит сотрудников в амбулаторно-поликлиническом звене.
Кадровые ресурсы распределены среди регионов России крайне неравномерно. В ряде субъектов Российской Федерации количество врачей-офтальмологов недостаточно.
Низкий процент врачей-офтальмологов, имеющих квалификационные категории во многих регионах, не способствует повышению качества оказываемой офтальмологической помощи.

Несмотря относительный кадровый дефицит за последнее время отмечается тенденция к увеличению нагрузки на амбулаторно-поликлиническое звено офтальмологической службы. Число посещений в 2012 году к врачам-офтальмологам первичного звена увеличилось более чем на 73 тысячи в сравнении с 2011 годом и составило64,1 миллиона, что, однако, не достигает норматива согласно Программы государственных гарантий.  
Продолжает расти нагрузка на врача поликлиники.  В 2012 году число посещений офтальмолога увеличилось в среднем до 7836, в день - 32  посещения. При этом расчетный показатель функции врачебной должности составляет всего 5970 посещений в год.

В ряде субъектов показатель функции врачебной должности очень высок, т.е. врач-офтальмолог принимает ежедневно по 40-50 пациентов при высоком коэффициенте совместительства. Это Курганская область (51 посещение в день), Еврейский автономный округ, Кемеровская, Саратовская, Ульяновская, Тульская области.
Самые низкие показатели посещений в день к офтальмологам отмечены в Ярославской области, Чукотском автономном округе, Республике Северная Осетия. Обеспеченность офтальмологами в этих регионах гораздо выше среднероссийского показателя.

Обращает на себя внимание высокий процент профилактических посещений офтальмологов (34-35%), в сравнении с показателями профилактической работы среди врачей иных специальностей. В отдельных регионах этот показатель превышает 40 - 50%.
Казалось бы, при хорошо организованной профилактической работе, направленной на раннее выявление заболеваний, в таких регионах должна расти первичная заболеваемость (выявляемость). Однако на протяжении последних лет в среднем по России выявляемость заболеваний устойчиво снижалась. Особенно это прослеживается в таких регионах, как: Республика Алтай - профилактических посещений 42%, выявляемость заболеваний снизилась на 12%, Сахалинская область - профилактических посещений 46%, выявляемость снизилась на 14%, Республика Кабардино-Балкария - профилактических посещений 50%, выявляемость снизилась на 21% и т.д.
Хочу подчеркнуть тот факт, что некоторое повышение показателя в 2012 году произошло НЕ за счет регионов с очень высоким процентом профилактических посещений.
Это свидетельствует о неэффективности проводимой профилактической работы или приписках в отчетности врачей.

На основании вышеизложенного можно говорить о недостатках в организации работы первичного звена.
Рост штатных должностей не сопровождается должным увеличением числа врачей-офтальмологов, в результате увеличивается нагрузка на врача на амбулаторном приеме.
Увеличение количества офтальмологических кабинетов не обеспечивает  повышение доступности офтальмологической помощи больным из-за низкой укомплектованности штатных должностей.
Большая часть посещений, сделанных с профилактической целью, нерезультативна, не приводит к должному росту первично выявленных заболеваний, особенно на ранних стадиях, в условиях неблагоприятной эпидситуации по офтальмопатологии.
Вследствие отсутствия должной преемственности в работе сведения о выявленных при проведении диспансеризации заболеваниях не передаются в медицинскую организацию по месту прикрепления пациента для дальнейшего его лечения и наблюдения. Это отражается в недорегистрации случаев заболеваний.

На сегодняшний день обеспеченность офтальмологическими койками составляет 1,5  на 10 000 взрослого населения, детскими койками  - 1,1 на 10 000 детского населения. За последний год в соответствии с расчетами Программы государственных гарантий произошло уменьшение числа офтальмологических коек.  И все-таки численность коечного фонда согласно нормативам данной Программы сохраняется избыточной.

Как видно из данных структуры коечного фонда стационаров, основная доля работы офтальмологической койки приходится на городские больницы.

Несмотря на высокий средний показатель обеспеченности офтальмологическими койками населения страны, коечный фонд офтальмологических стационаров распределен среди субъектов Российской Федерации крайне неравномерно. Из регионов с низким показателем обеспеченности койками для взрослых выделяются республики Ингушетия и Чечня, где этот показатель сохраняется на уровне 0,6 и 0,8 на 10 000 населения соответственно.

Показатель обеспеченности детскими офтальмологическими койками также значительно варьирует: от крайне низких значений в Республике Башкортостан, Мурманской, Новосибирской, Тверской областях, Республике Саха (Якутия), до показателей, существенно превышающих среднероссийский.

При анализе показателей деятельности коечного фонда была обнаружена положительная тенденция. В целом по России занятость офтальмологической койки для взрослых в 2012 году возросла на 7 дней и составила 323 дня, против 316 дней в 2011 году.
В то же время отмечается значительный дисбаланс в использовании офтальмологических коек в отдельных регионах. В некоторых регионах койка простаивает от 60 до 100 дней в году. При этом такая ситуация отмечена как в регионах с исходно высокой обеспеченностью офтальмологическими койками, так и при крайне низких в сравнении со среднероссийскими показателями обеспеченности.

Занятость детской офтальмологической койки в среднем по России также несколько увеличилась с 303 дней в 2011  году до 305 дней в 2012 году. При этом также выявлен значительный дисбаланс в работе коек для детей. Среди регионов с неудовлетворительными показателями работы детских коек особенно выделяются Республики Адыгея (койка занята только 40 дней в году), Кабардино-Балкария (68 дней), Камчатский край (55 дней), Тверская область (71 день в году).
Таким образом, численность коек и обеспеченность ими населения не является основным показателем эффективности деятельности коечного фонда. Во многих регионах деятельность коечного фонда стационаров крайне не сбалансирована.

Для четкой оценки и объективных выводов по деятельности коечного фонда в каждом регионе показатели необходимо рассматривать комплексно, учитывая среднюю длительность пребывания больного на койке, оборот и занятость койки в году. Кроме того, необходимо проанализировать состав больных в стационаре, эпидситуацию по офтальмологической заболеваемости, обоснованность госпитализации в круглосуточный стационар, деятельность дневных стационаров.
Главным офтальмологам регионов следует обратить внимание на эффективность работы стационаров и принять соответствующие меры.
В регионах с высокой нагрузкой на офтальмологические койки необходимо проанализировать обоснованность госпитализаций, эпидемиологическую ситуацию по офтальмопатологии, и только затем делать вывод о дефиците коек.  Кроме того, развитие стационарзамещающих технологий существенно разгрузит занятость дорогостоящих коек.
Напротив, в регионах с неудовлетворительной работой коечного фонда следует пересмотреть необходимость содержания избытка круглосуточных коек и также развивать стационарзамещающие технологии.

В 2012 году в стационарах всех типов на офтальмологических койках пролечено около миллиона  пациентов, из них более 100 тысяч детей.
Уровень госпитализации пациентов с заболеваниями глаза и его придаточного аппарата на протяжении ряда лет не меняется и составляет 0,6 на 100 человек взрослого населения и 0,4 на 100 человек детского населения.  Обращает на себя внимание то, что из числа пролеченных на офтальмологических койках у 11% диагноз был изменен в ходе госпитализации.

Продолжает расти хирургическая активность офтальмологических стационаров. В 2012 году проведено 748 463 операции на органе зрения, что больше, чем в 2011 году почти на 35 000. В ряде регионов число операций увеличилось значительно: почти в 3 раза в Иркутской области, в 2 раза в Чукотском автономном округе, Республике Кабардино-Балкария, Курской области, Хабаровском крае.  Например, число операций по поводу катаракты в Иркутской области выросло в 6 раз, в Чукотском автономном округе – в 3 раза.

В среднем по России хирургическая активность офтальмологических стационаров в 2012 году составила 85%.
Однако, в 17 регионах этот показатель значительно ниже среднероссийского, а в 5 регионах – крайне низкий. Это Республики Ингушетия, Карачаево-Черкессия, Марий-Эл, Ямало-Ненецкий АО. Несмотря на отмеченную ранее общую положительную тенденцию, низкий показатель хирургической активности остается в Кабардино-Балкарии. Хочу отметить, что в 29 регионах страны вообще не проводятся операции на органе зрения в рамках высокотехнологичной медицинской помощи.
В то же время, в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 № 2599-р показатель хирургической активности войдет в перечень показателей оценки эффективности деятельности медицинского персонала при болезнях глаза и его придаточного аппарата.

Серьезную озабоченность вызывает крайне низкая хирургическая активность при глаукоме в таких регионах как Ленинградская область, Кабардино-Балкарская Республика, Ямало-Ненецкий АО, Карачаево-Черкесская Республика, Ставропольский и Приморский край. Например, в Кабардино-Балкарской Республике из 1257 пролеченных в стационаре пациентов с глаукомой только 11 было проведено хирургическое лечение.

Охват хирургическим лечением стационарных больных с катарактой в большинстве регионов максимально высок – 100%. Однако, в таких регионах, как Ямало-Ненецкий АО, Ярославская область, Курганская область, Кабардино-Балкарская Республика до сих пор значительная доля больных с катарактой поступают в стационар для консервативного лечения. 

В отличие от положительной динамики хирургической активности в стационарах для взрослых, не отмечается существенного роста числа операций на органе зрения детскому населению. Хирургическая активность по детской офтальмологии в целом ниже, чем у взрослого населения и составляет 79%.
Однако, хочется отметить ряд регионов, в которых существенно улучшилась ситуация с хирургической помощью детям. Это Курская, Новгородская, Амурская, Смоленская области, Республики Саха (Якутия), Северная Осетия-Алания.  Одновременно, в ряде регионов число операций, проводимых детям, по каким-то причинам существенно снизилось. Это Костромская, Томская области, Республики Калмыкия, Тыва.

В связи с переходом с 2012 года на новые критерии регистрации живорождения крайне актуальной становится проблема ретинопатии недоношенных.
Ежегодно в Российской Федерации рождается около 100 тыс. недоношенных детей. Среди этих детей около 70% относятся к группе риска по развитию нарушения зрения. Примерно у 20-25 тысяч детей формируется ретинопатия недоношенных. 4-10 тысяч детей требуют хирургического вмешательства.
Это не замедлило сказаться на хирургической деятельности стационаров. По данным федеральной статистики число операций у детей до года по поводу ретинопатии недоношенных в России увеличилось по сравнению с 2011 годом на 46% и составило 3041 операция. Наибольшее количество операций проведено в Москве, Калужской области, Республике Татарстан,  Санкт-Петербурге, Свердловской области.

Проведенный анализ федеральных отраслевых статистических данных показал:
В среднем по России на сегодняшний день ресурсы офтальмологической службы, согласно расчетам Программы госгарантий, достаточны. Основные сложности связаны, в основном, с неравномерным распределением ресурсов среди регионов. Наибольшее число проблем по-прежнему сосредоточено в первичном амбулаторно-поликлиническом звене.
Приоритетными направлениями повышения эффективности, доступности и качества офтальмологической помощи населению Российской Федерации являются:
- привлечение кадров в амбулаторно-поликлиническое звено офтальмологической службы, что позволит укомплектовать штат, снизить ежедневную нагрузку на врача, и, соответственно повысить эффективность его работы в условиях постоянно возрастающей потребности населения в первичной помощи,
- повышение качества профессиональной подготовки врачей-офтальмологов, стимулирование последипломного образования,
- повышение качества профилактической работы, улучшение преемственности работы врача первичного звена и лечебных учреждений по месту прикрепления пациента,

- оптимизация коечного фонда с учетом рекомендаций «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи»,  на основе ежегодного информационного письма Минздрава России «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».
- оптимизация использования стационарного ресурса, повышение хирургической активности стационаров и развитие стационарзамещающих технологий.

Одним из важных механизмов реализации перечисленных направлений представляется повышение роли главных внештатных специалистов-офтальмологов в контроле над обоснованностью госпитализаций пациентов, качеством профилактической работы врачей амбулаторно-поликлинического звена, функционированием центров здоровья. В регионах с неблагополучными эпидемиологическими показателями главным офтальмологам следует внимательнее проанализировать ситуацию, выявить недостатки и принять меры по их устранению и повышению доступности и качества офтальмологической помощи населению.
Хочу подчеркнуть, что перечисленные мероприятия  не требуют дополнительных финансовых вложений и могут быть решены организационными методами.          

Спасибо за внимание.

 

 

ГлавнаяАВОДокументыРООФСобытияМедицинское право

© ФГБУ «МНИИ ГБ им.Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, 2012